VALIDITA’ SCIENTIFICA

Il dibattito sull’evidenza scientifica dei trattamenti psicoterapeutici si è aperto più di venti anni fa, inizialmente negli Stati Uniti per poi estendersi rapidamente nel resto del mondo, ed ha avuto come primo risultato, nel 1995, la pubblicazione da parte della Divisione 12 (Psicologia Clinica) dell’APA di una lista iniziale di ‘trattamenti empiricamente validati’ (Empirically Validated Treatments, EVT) (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures 1995). Il criterio fondamentale per l’inserimento di una pratica psicoterapeutica all’interno di tale lista consisteva nella possibilità di applicare il paradigma sperimentale dello studio clinico controllato randomizzato (Randomized Controlled Trials, RCT) alle tecniche utilizzate nella pratica in esame, al fine di verificarne l’efficacia. Il paradigma dello studio clinico controllato randomizzato prevede l’assegnazione casuale dei pazienti ai gruppi clinico e di controllo, valutatori ‘ciechi’, manipolazione delle tecniche, controllo delle variabili ‘estranee’ (nel caso delle psicoterapie, ad esempio, la relazione terapeutica e le qualità personali del terapeuta), orientamento alla rimozione dei sintomi. Non a caso, nella lista del 1995 la quasi totalità dei trattamenti considerati validi e, perciò, efficaci, appartenevano agli approcci comportamentista e cognitivo comportamentale. Tutti i modelli psicodinamici, umanistici e sistemici rimasero esclusi. La pubblicazione della lista provocò vivaci proteste nelle comunità dei professionisti e in ambito accademico e riaccese un dibattito – già avviato dagli anni ‘30 del secolo scorso – all’interno del quale si alzarono molte voci polemiche e critiche, in particolare verso il modo in cui era stato inteso ed applicato il concetto di efficacia in psicoterapia (Ackerman, Benjamin, Beutler, Gelso, Goldfried, Hill, Lambert, Norcross, Orlinsky & Rainer 2001; Castonguay 1993; Frank & Frank 1991; Goldfried 1980; Grencavage & Norcross 1990; Hubble, Duncan & Miller 1999; Luborsky, Singer & Luborsky 1975; Norcross 2002; Orlinsky, Grave & Parks 1994; Rosenzweig 1936; Wampold 2001). Nel corso del dibattito che animò il decennio successivo, il concetto di ‘trattamento validato empiricamente’ prima slittò verso quello di ‘trattamento supportato empiricamente’ (Empirically Supported Treatment, EST)  per approdare, in un secondo tempo, alla formulazione della ‘pratica basata sull’evidenza’ (Evidence-Based Practice , EBP), attualmente in vigore, e sancita dalla nuova Dichiarazione della Presidential Task Force on Evidence-Based Practice dell’APA (2006). Il passaggio dalla prima formulazione all’ultima è stato caratterizzato da diverse modifiche nel senso di una maggiore apertura verso i modelli psicoterapeutici meno rigidamente orientati alla risoluzione del sintomo o all’applicazione di tecniche specifiche e standardizzate. Tale evoluzione ha cominciato a segnare, secondo alcuni autori (Elkins 2007; Wong 2010) il passaggio da un ‘modello medico’ delle psicoterapie, totalmente coincidente con quello delle scienze mediche, ad un ‘modello contestuale’ (Elkins 2007). Quest’ultimo, in modo significativo, rimanda concettualmente all’affermazione, più o meno coeva, del ‘modello biopsicosociale’ della salute, adottato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità all’inizio di questo secolo (World Health Organization (WHO) 2001) e in via di diffusione in tutto il mondo.

È ancora oggi oggetto di dibattito se il metodo di ricerca degli studi clinici controllati e randomizzati (RCT) possa realmente stabilire l’efficacia sia di un trattamento psicoterapeutico nel suo complesso sia dei benefici derivanti da una relazione psicoterapeutica, dal momento che attribuisce lo status di variabili estranee – dunque da controllare – a fattori che sono, invece, determinanti in tutti i tipi di approcci, ma assolutamente centrali nelle psicoterapie psicodinamiche e umanistiche in generale e nella psicoterapia della Gestalt nel caso specifico. Indubitabilmente, gli studi condotti tramite RCT forniscono importanti informazioni relative alla validità delle tecniche psicoterapeutiche, laddove queste rappresentino, in relazione al modello teorico di riferimento, il fattore determinante per il successo del trattamento. Peraltro, il documento APA del 2006 non solo ridefinisce il concetto di pratica basata sull’evidenza in psicologia come “l’integrazione della migliore ricerca disponibile con la competenza clinica nel contesto delle caratteristiche, della cultura e delle preferenze del paziente” (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice 2006, p. 273) ma anche amplia significativamente il numero e il tipo di evidenze di ricerca da prendere in considerazione: osservazioni cliniche, ricerche qualitative, studi sistematici dei casi, disegni sperimentali su caso singolo, ricerche di salute pubblica ed etnografiche, studi sugli esiti (outcome), efficacia della ricerca in ambiente naturale, studi clinici randomizzati e loro equivalenti logici, meta analisi.

 

1.1.  Review e Meta-analisi

La Psicoterapia della Gestalt non si è sottratta, già a partire dagli anni ‘70 del secolo scorso, alle prove sulla validità scientifica del modello, condotte nell’ambito della ricerca sui trattamenti di tipo esperienziale. Le terapie esperienziali sono una parte consistente della tradizione della psicologia umanistica che comprende, tra i principali approcci, quello Centrato sul Cliente, quello della Gestalt e quello Esistenziale. Altri indirizzi importanti, che rientrano in questo ambito, sono lo Psicodramma, un insieme di approcci espressivi focalizzati sulle emozioni, le terapie a mediazione/orientamento corporei, ed altri approcci esperienziali-interpersonali: “Originariamente indicate come terapie ‘umanistiche’ o ‘terza forza’, queste terapie hanno recentemente iniziato ad essere raggruppate insieme sotto il termine ombrello di ‘esperienziali’”(Elliott, Greenberg & Lietaer 2004). Uno  studio fondamentale sull’efficacia delle terapie esperienziali è quello condotto – e periodicamente aggiornato – proprio da Elliott, Greenberg e Lietaer (Elliott, Greenberg & Lietaer 2004; Greenberg, Elliott & Lietaer 1994). Esso consiste in una serie di review di meta-analisi dei lavori a carattere sperimentale effettuati sulle terapie esperienziali nel corso degli anni. Nell’edizione del 2004 la review comprendeva l’analisi della misura dell’effetto (o differenza media standardizzata) pre e post intervento psicoterapeutico relativa a 112 studi (127 campioni sperimentali, per un totale di 6569 clienti di psicoterapia) pubblicati nel corso di quasi un trentennio (1978 – 2003).  Per quanto riguarda la distribuzione temporale, 10 studi sono stati condotti prima del 1970, 19 negli anni 70, 31 negli anni 80 e più della metà (67) dagli anni 90 in poi. La lunghezza media del trattamento è di 22 sedute (ds = 22,5; min.: 2, max.: 124), il numero medio di clienti è 51,7 (ds = 142,5; min.: 6, max.: 1426). Per ciò che riguarda le condizioni di controllo, gli autori prendono in considerazione 42 comparazioni (da 37 studi, con un campione complessivo di 1149 clienti) con liste d’attesa o condizioni di non trattamento; 74 comparazioni (55 studi, 1375 clienti) tra terapie esperienziali e non esperienziali; 5 comparazioni tra differenti tipi di terapie esperienziali (5 studi, 164 clienti). Al fine di circoscrivere la ricerca, il lavoro in esame non ha preso in considerazione gli studi sull’alleanza terapeutica, sui processi che favoriscono od ostacolano la terapia, sulla psicoterapia dei bambini e sulla costruzione di strumenti di misura per le ricerche. Inoltre, sono stati esclusi tutti i lavori che avevano come oggetto di indagine gli approcci integrati. Per ciascuno studio sono state valutate anche le caratteristiche dei trattamenti, dei clienti e dei terapeuti, al fine di individuare il contributo di ognuna di queste caratteristiche alla dimensione dell’effetto. L’imponente lavoro di Elliott, Greenberg e Lietaer è corredato da una serie di tabelle accurate che riassumono sinotticamente i principali risultati delle meta analisi condotte, approccio per approccio. Nell’edizione del 2004 della review vengono presi in considerazione diciotto studi relativi specificamente agli outcome della psicoterapia della Gestalt, rispetto ai tre della prima edizione del 1994. Undici studi sono relativi a percorsi di psicoterapia (Beutler, Engle, Mohr, Daldrup, Bergan, Meredith & Merry 1991; Beutler, Frank, Schieber, Calver & Gaines 1984; Cross, Sheehan & Khan 1982; Elliott, Greenberg & Lietaer 2004; Felton & Davidson 1973; Greenberg, Seeman & Cassius 1978; Jessee & Guerney 1981; Johnson 1977; Johnson & Smith 1997; Serok, Rabin & Spitz 1984; Serok & Zemet 1983; Tyson & Range 1987; Yalom, Bond, Bloch, Zimmerman & Friedman 1977) mentre altri sette si riferiscono a gruppi di incontro, di crescita personale o maratone (Foulds 1970, 1971a, 1971b; Foulds, Girona & Guinan 1970; Foulds & Guinan 1973; Foulds, Guinan & Hannigan 1974; Foulds, Guinan & Warehime 1974). Per quanto riguarda gli undici studi relativi ai percorsi psicoterapeutici, le popolazioni di pazienti indagate sono così distribuite: quattro studi comprendono un campione misto, in alcuni casi prevalentemente nevrotici (Beutler, Frank, Schieber, Calver & Gaines 1984; Cross, Sheehan & Khan 1982; Greenberg, Seeman & Cassius 1978; Yalom, Bond, Bloch, Zimmerman & Friedman 1977), due studi sono effettuati con depressi (Beutler, Engle, Mohr, Daldrup, Bergan, Meredith & Merry 1991; Tyson & Range 1987), due studi hanno coinvolto pazienti schizofrenici (Serok, Rabin & Spitz 1984; Serok & Zemet 1983), due studi riguardano pazienti fobici (Johnson 1977; Johnson & Smith 1997), ed, infine, uno studio è sul disagio coniugale (Jessee & Guerney 1981), uno su genitori di bambini problematici (Little 1986) ed uno su studenti di scuola superiore con basso rendimento scolastico (Felton & Davidson 1973). Quasi tutte le ricerche considerate riguardano setting di gruppo. Gli effetti sono stati misurati sia al termine del percorso terapeutico sia – ma non in tutti i casi – tramite follow up a due-quattro mesi e/o a dieci-tredici mesi. La media dell’effetto per i primi undici studi risulta essere = 1.23 (min.: .23 (Yalom, Bond, Bloch, Zimmerman & Friedman 1977); max.: 3.05 (Jessee & Guerney 1981)), mentre la mediana, calcolata prendendo in considerazione la misura dell’effetto più alta per ciascuno studio, è =.91: entrambe sono considerevolmente al di sopra di .80, ovvero il valore indicato da Cohen (1988) come ampia misura dell’effetto (large effect size). Le sette ricerche sui gruppi di incontro, di crescita personale o maratone hanno visto coinvolta una popolazione ‘normale’ ovvero per lo più studenti universitari senza alcuna diagnosi dichiarata. L’effect size medio è, in questo caso, =.76, la mediana = .80, ovvero entrambi valori che ricadono in una misura dell’effetto considerata ampia. Lo studio di Elliott, Greenberg e Lietaer affronta anche il tema della comparazione tra diversi tipi di psicoterapia: i confronti effettuati hanno dimostrato una sostanziale equivalenza tra terapie esperienziali e terapie non esperienziali (74 studi, effect size medio =.04) e tra terapie esperienziali e terapie cognitivo comportamentali (46 studi, effect size medio = -.11).

Un altro lavoro di meta analisi di grande rilevanza per la psicoterapia della Gestalt è l’ampia e meticolosa ricerca condotta in Germania da Uwe Strümpfel, descritta nel volume Therapie der Gefuehle. Research findings on Gestalt therapy (2006), ad oggi disponibile solo in lingua tedesca. Strümpfel analizza, attraverso dieci differenti meta-analisi,  i dati provenienti da settantaquattro pubblicazioni che hanno come oggetto la ricerca sul processo terapeutico e sui suoi esiti. I test di efficacia sono stati condotti su circa 4.500 pazienti, dei quali approssimativamente 3.000 trattati con la psicoterapia della Gestalt e 1.500 controlli. Il lavoro di Strümpfel comprende, logicamente, molti degli studi già considerati da Elliott, Greenberg e Lietaer (2004) ma, rispetto a questi, amplia notevolmente le maglie dei criteri di esclusione (coerentemente, peraltro, con le indicazioni coeve della Presidential Task Force dell’APA (2006) e, più in generale, con gli orientamenti prevalenti nel dibattito sulla pratica basata sull’evidenza) giungendo ad includere anche dissertazioni non pubblicate, studi di casi singoli e pazienti con diagnosi multipla, generalmente esclusi dagli studi ‘di laboratorio’. Il 70% degli studi oggetto della review si riferiscono ad applicazioni della psicoterapia della Gestalt ‘classica’, senza integrazioni di sorta, mentre il restante 30% riguarda setting nei quali la psicoterapia della Gestalt è stata combinata con pratiche mutuate da altri approcci, prevalentemente esperienziali. Gli ambiti indagati da Strümpfel sono numerosi: tra questi, un’ampia gamma di disturbi (schizofrenia, disturbi della personalità, disturbi d’ansia e della sfera emotiva, dipendenza da sostanze, disturbi psicosomatici), diverse categorie di pazienti e una grande varietà di setting. I risultati indicano un’efficacia significativa per le terapie umanistiche in generale e per la Gestalt in particolare, anche quando confrontate con altri tipi di approcci. In particolare, in base ai dati riportati da Strümpfel e alle ricerche da lui condotte, la psicoterapia della Gestalt dimostra la sua efficacia nel trattamento della schizofrenia (terapia della Gestalt ‘classica’), della depressione e dei disturbi ansiosi (terapia focalizzata sulle emozioni  – una forma manipolata di terapia della Gestalt (Elliott, Greenberg & Lietaer 2004; Pos & Greenberg 2007; Sloan 2004; Strümpfel 2006; Strümpfel & Goldman 2001) – in combinazione con interventi di psicoterapia della Gestalt ‘classica’: effect size dal 25% al 73% più elevato rispetto alla terapia centrata sul cliente),  delle tossicodipendenze (psicoterapia della Gestalt combinata con misure attive di reinserimento sociale: tasso di ricaduta a lungo termine inferiore al 30%), nella terapia non farmacologica del dolore (riduzione della sintomatologia algica nel 55% dei pazienti). Buone evidenze di efficacia emergono anche in relazione al trattamento di studenti con basso rendimento scolastico, genitori con figli ‘problematici’, coppie con difficoltà di comunicazione e persone anziane socialmente isolate.  Inoltre, in un lavoro citato nello studio di Strümpfel (Schigl 1998)il 63% dei pazienti riferisce di aver raggiunto i propri obiettivi iniziali o completamente o in gran parte nel corso della psicoterapia della Gestalt. Dopo la fine della psicoterapia, l’uso di psicofarmaci è stato ridotto della metà e quello di tranquillanti sino al 75%. Infine, i pazienti hanno dichiarato di aver appreso strategie utili per gestire con successo sintomatologie ricorrenti.

Vanno infine citati altri due studi sull’efficacia della psicoterapia della Gestalt. Il primo è contenuto nel volume curato da Cain e Seeman ed edito dall’APA (2001), sulla ricerca e la pratica nelle psicoterapie: i risultati ottenuti sono nettamente a favore dell’efficacia della psicoterapia della Gestalt. Il secondo consiste in una ricerca condotta nel 2001 presso l’Institute of Health Services Research dell’Università di Monash, a Melbourne (Centre for Clinical Effectiveness 2001) e che, per quanto prenda in esame solo sette studi pubblicati tra il 1990 e il 2000 (Clance, Thompson, Simerly & Weiss 1994; Cook 1999; O’Leary & Page 1990; Paivio & Greenberg 1995; Rosner, Beutler & Daldrup 2000; Serok & Levi 1993; Spagnuolo Lobb 1992)si segnala per il particolare rigore metodologico della ricerca, compresa una meticolosa selezione del campione sulla base di criteri di esclusione ispirati al concetto di ‘trattamento validato empiricamente’, ovvero la prima versione delle indicazioni dell’APA. Il lavoro conclude con l’affermazione che sei dei sette studi presi in considerazione risultano in un incremento negli esiti positivi della psicoterapia quando comparati con altri trattamenti o con nessun trattamento.

 

1.2.  Altri studi sulla pratica basata sull’evidenza

Un’importante iniziativa nell’ambito degli studi di validazione e di efficacia sulle psicoterapie esperienziali è il Network for Research on Experiential Psychotherapies che trova la sua espressione operativa nel sito internet: http://www.experiential-researchers.org/index.html, ed è dovuta all’iniziativa del The Focusing Institute in collaborazione con la Society for Psychotherapy Research (SPR) e la cooperazione e il supporto del World Association for Person-Centered and Experiential Psychotherapy and Counseling (WAPCEPC). Il Network ha lo scopo non solo di raccogliere dati utili a provare l’evidenza scientifica delle psicoterapie esperienziali, ma anche di stimolare la ricerca nello stesso ambito. Allo stato attuale, nel sito sono raccolti oltre un centinaio di abstract di studi sulla psicoterapia della Gestalt.

Il nostro Istituto (IPGE) ha, infine, condotto in proprio una ricerca bibliografica per valutare la consistenza attuale della produzione scientifica in merito alle evidenze sull’efficacia della psicoterapia della Gestalt, a distanza di oltre sei anni dal lavoro di Strümpfel (2006). La ricerca, condotta sui principali database scientifici di riferimento (EBSCOHost, ERIC, MEDLINE) utilizzando come keywords i termini ‘gestalt’, ‘therapy’, ‘psychotherapy’ nei campi ‘abstract’ e ‘title’ , limitatamente a: ‘english language’, ‘book section’, ‘book’ e ‘peer reviewed journal’, ha consentito di individuare circa 1000 prodotti. È stata quindi effettuata una selezione manuale:  a) considerando unicamente gli articoli che nell’abstract fanno riferimento a studi sperimentali o quasi sperimentali e/o all’utilizzo di test e questionari e/o a procedure comparative tra trattamenti, b) escludendo diverse fonti di evidenza pure consentite dalla dichiarazione del 2006 della Task Force dell’APA, come gli studi su caso singolo. A ciò si è aggiunta una ulteriore ricerca manuale basata sulla bibliografia delle review pubblicate e su elenchi bibliografici presenti nei siti specializzati di alcuni istituti di gestalt nazionali ed internazionali. Al termine del processo è stato ottenuto un campione finale di 185 prodotti. Il periodo di riferimento dei lavori selezionati si estende per circa un quarantennio, dal 1968 al 2010: 49 studi nel decennio 1970/1980, 54 nel decennio 1980/1990, 48 nel decennio 1990/2000, 35 nel decennio 2000/2010. La produzione appare dunque relativamente costante nel tempo, con una media di circa 5 studi a carattere sperimentale ogni anno. Gli articoli selezionati sono apparsi, complessivamente, su oltre 100 riviste scientifiche internazionali. Tra le riviste che hanno ospitato più frequentemente contributi scientifici sulla psicoterapia della Gestalt sono presenti: Psychotherapy: Theory, Research & Practice (23; 2011 ISI 5-Year Impact Factor: 1.563), il Journal of Counseling Psychology (10; ISI Impact Factor: 3.228) il Counselling Psychology Quarterly (13). Gli Autori rappresentati sono oltre 400: tra i più prolifici L. S. Greenberg (26) prevalentemente nell’ultimo ventennio, M. L. Foulds (17) nel corso degli anni settanta, S. Serok (7) negli anni 80, L. E. Beutler (5) e E. O’Leary (7) tra gli anni 90 e i 2000. Una parte degli articoli presi in esame sono stati già trattati negli studi discussi in precedenza e non è di utilità, in questa sede, illustrarli nuovamente. Un aspetto utile di questa ulteriore indagine, per gli scopi di questa trattazione,  può consistere nella valutazione di quei lavori che hanno testato l’efficacia di tecniche specifiche utilizzate in psicoterapia della Gestalt. È quindi interessante riportare, a titolo di esempio, i diciassette lavori nei quali è stata testata la tecnica gestaltica per eccellenza: la sedia vuota (Clarke & Greenberg 1986; Conoley, Conoley, McConnell & Kimzey 1983; Greenberg, Warwar & Malcolm 2008; Greenberg 1980; Greenberg 1983; Greenberg 1992; Greenberg & Clarke 1979; Greenberg & Dompierre 1981; Greenberg & Higgins 1980; Greenberg & Rice 1981; Greenberg & Sarkissian 1984; Greenberg & Webster 1982; Johnson 1977; Johnson & Smith 1997; Mackay 2002; Paivio & Greenberg 1995; Tyson & Range 1987). Tra queste ricerche, solo una (Tyson & Range 1987) non rileva alcuna differenza rispetto ai controlli, mentre le altre 16 attestano l’efficacia della tecnica della sedia vuota nella riduzione della rabbia (Conoley, Conoley, McConnell & Kimzey 1983), nell’appianamento di conflitti interpersonali e intrapersonali (Clarke & Greenberg 1986; Greenberg 1980; Greenberg 1983; Greenberg 1992; Greenberg & Clarke 1979; Greenberg & Dompierre 1981; Greenberg & Higgins 1980; Greenberg & Rice 1981; Greenberg & Webster 1982; Mackay 2002), nella risoluzione di questioni problematiche aperte (unfinished business)(Paivio & Greenberg 1995), nel trattamento dei casi di abuso (Greenberg, Warwar & Malcolm 2008), nella cura dei sintomi fobici (Johnson 1977; Johnson & Smith 1997).